Приложение № 1 к Положению о порядке проведения конкурса на выделение государственного гранта Ульяновской области в 2007 году

Untitled document

ФОРМА ЗАЯВКИ
негосударственной некоммерческой организации
на участие в конкурсе на выделение государственного гранта
Ульяновской области в 2007 году

Заявка негосударственной некоммерческой организации выполняется и подаётся в формате текстового редактора Microsoft Word 97 и выше (*.doc) или OpenOffice.org 2.0 и выше (*.odt), с использованием шрифта Times New Roman Cyr, размер шрифта 14.

I. Титульный лист заявки негосударственной некоммерческой организации

Заявка № _____

Название целевой социальной программы:
Направление выделения государственного гранта:
ФИО руководителя целевой социальной программы:
Телефон: Факс: Электронная почта:
ФИО бухгалтера целевой социальной программы:
Телефон: Факс: Электронная почта:
География реализации целевой социальной программы:
Наименование некоммерческой организации-заявителя:
Организационно-правовая форма некоммерческой организации-заявителя:
Адрес:		Телефон:
Факс:		Электронная почта:
Руководитель некоммерческой организации-заявителя	ФИО
	Должность

Телефон: Факс: Электронная почта:
Расчётный счёт:	Кор. счёт:
Наименование банка:	ИНН:
КПП:	БИК:
Названия реализуемых некоммерческой организацией в настоящее время программ и проектов, в том числе и тех, на реализацию которых уже были выделены гранты

Руководитель

некоммерческой организации МП _____________/_____________

Дата подачи заявки:

«___» августа 2007 года

Должность и подпись лица, подавшего заявку:

_______________________________/_____________

II. Описание целевой социальной программы некоммерческой организации

Описание не должно превышать 15 печатных страниц.

Описание целевой социальной программы

некоммерческой организации

1. Краткое описание социально значимой проблемы, на решение которой направлена представляемая на конкурс целевая социальная программа некоммерческой организации

2. Цели и задачи целевой социальной программы некоммерческой организации:

3. Обоснование социальной значимости целевой социальной программы некоммерческой организации, её актуальности, социальной направленности, предполагаемой степени решения социально значимой проблемы при реализации программы:

4. Описание организационно-технических возможностей исполнителей целевой социальной программы:

5. Общая сумма финансовых средств, необходимая для реализации целевой социальной программы, рублей:

6. Запрашиваемые в рамках государственного гранта Ульяновской области финансовые средства, необходимые для осуществления программы, с приложением сметы расходов и обоснованием статей расходов, рублей:

7. Перечень дополнительных источников финансирования целевой социальной программы некоммерческой организации (при их наличии):

8. Сроки реализации целевой социальной программы некоммерческой организации:

9. Этапы реализации целевой социальной программы некоммерческой организации:

10. Календарный план-график выполнения программы:

Дата	Наименование мероприятия	Примечание

11. Предполагаемые результаты и эффективность реализации целевой социальной программы некоммерческой организации:

12. Возможности дальнейшего развития целевой социальной программы некоммерческой организации после окончания финансирования в рамках государственного гранта:

13. Смета целевой социальной программы некоммерческой организации:

Наименование статьи затрат	Расчёт, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.	Общая сумма, руб.
I. Фонд оплаты труда.

II. Отчисления с ФОТ (фонда оплаты труда).

III. Оборудование.

IV. Аренда помещений.

V. Связь и коммуникации.

VI. Расходные материалы.

VII. Канцелярские принадлежности.

VIII. Типографские и множительные расходы.

IX. Атрибутика.

X. Транспортные расходы.

XI. Аренда оргтехники.

XII. Призовой фонд.

XIII. Услуги банка.

Итого:

Примечание. Предложенные строки затрат включают типовые статьи бюджета целевой социальной программы некоммерческой организации. Бюджеты разных целевых социальных программ некоммерческих организаций могут включать часть приведённых статей затрат или же могут содержать иные статьи затрат.

Руководитель

некоммерческой организации МП _____________/_____________

Руководитель целевой социальной

программы некоммерческой организации _____________/_____________

III. Перечень обязательных документов,

прилагаемых к заявке некоммерческой организации

1. Заверенная организацией-заявителем копия учредительного документа (устава).

2. Заверенная организацией-заявителем копия свидетельства о государственной регистрации.

3. Заверенная организацией-заявителем копия свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе.

4. Справка о наличии у некоммерческой организации банковского счёта.

5. Заверенная организацией-заявителем копия бухгалтерского баланса организации за последний отчётный период с отметкой налоговой инспекции.

6. Резюме руководителя целевой социальной программы некоммерческой организации, а также краткие сведения об образовании, опыте работы основных исполнителей программы.

7. Коллективное заявление (договор, соглашение) некоммерческих организаций, выступающих партнёрами по реализации представляемой на конкурс целевой социальной программы, с изложением обязательств партнёров, заверенных печатями организаций.

8. Заверенная организацией-заявителем копия лицензии на занятие видами деятельности, определёнными в целевой социальной программе некоммерческой организации (в случаях, установленных законодательством).

IV. Перечень дополнительных документов,

прилагаемых (при их наличии) к заявке некоммерческой организации

1. Письма поддержки, рекомендательные письма, характеризующие организацию-заявителя и представляемую целевую социальную программу некоммерческой организации.

2. Гарантийные письма, договоры, иные документы, свидетельствующие о готовности сторонних организаций предоставить финансовую и иную помощь для реализации целевой социальной программы, если таковая помощь потребуется.

_____________

17.08.07